Автор: Д-р Иван Трифонов д.м. МБАЛ-АД Стара Загора
Резюме
Заедно с еволюцията на обществото като цяло се променя и връзката лекар-пациент. Правото на избор би трябвало да играе основна роля в женското здравеопазване, защото представлява основно социално и конституционално право.
Авторите анализират повишаващата се честота на цезаровите сечения в Стара Загора, България и света и посочват организационните фактори, които й влияят. Използвани са on-line анкети между лекари и пациенти.
Прави се изводът, че е по-добре да съществува индикацията цезарово сечение по желание на пациентката, отколкото да се извършват абдоминални раждания с измислени индикации.
Ключови думи :
C-section, Cesarienne sur demande,Caesarean delivery on demand,Elective Caesarean delivery, Caesarean section.
Въведение
Преди години пациентите идваха при лекарите със своите оплаквания, лекарят поставяше диагнозата и даваше своите препоръки за лечение които обикновено се приемаха без въпроси. Този патерналистичен подход е вече минало. Все повече зачестяват случаите, при които още на първото посещение в ЖК пациентките предлагат свой собствен план за раждане, включително предпочитанията им за анестезия, епизиотомия, форцепс, цезарово сечение и хранене на новороденото. )
Заедно с еволюцията на обществото като цяло се променя и връзката лекар-пациент. Пациентите все повече изискват да бъдат интегрирани в процеса на вземане на медицински решения и ние трябва да сме доволни от тази промяна, даже когато тя е свързана с някои неудобства за лекаря. Трябва да отбележим, че във всички анкети, реализирани по този повод, удовлетворението на пациента е директно свързано с неговото усещане за участие във вземането на решения за лечебния процес.
Правото на избор би трябвало да играе основна роля в женското здравеопазване, защото представлява основно социално и конституционално право.
Защо пациентът да има право да откаже даден терапевтичен акт, а да няма право да избира такъв?
Защо жените да имат право да прекъснат бременност по желание, а да нямат право да избират начина на раждане?
Проблемът за цезаровото сечение по желание на пациентката не може да бъде разглеждан отделно от проблема за все по-широкото прилагане на интервенцията в световен мащаб.
Цел на проучването
Да се анализира честотата на цезаровите сечения в Стара Загора, България и света. Да се анализира опита на развитите страни по въпроса за абдоминално раждане по желание на пациентката в достъпните ни материали. Да се проучи мнението на пациентките и мнението на колегите.
Материал и методи
Проучени са публикации в различни списания по темата цитирани в Medline, Сochrane library ,Nature,Science, Lancet,GyneWeb и др. Използвани са ключовите думи C-section, Cеsarienne sur demande, Caesarean delivery on demand, Elective Caesarean delivery, Caesarean section. Анкетирани са On line жени, на които им предстои раждане. Приведени са данни от анкета на вече родили жени в България и чужбина. Използвани са данни от анкета на тема Цезарово сечение и юридически рискове проведена през 2004 г. между 387 френски акушер-гинеколози. Направен е ретроспективен анализ на честотата на цезаровите сечения в гр.Стара Загора за период от 11г.
Резултати
Процентът на абдоминалните раждания спрямо вагиналните има тенденция да нараства в световен мащаб. Нашата страна и в частност гр.Стара Загора не прави изключение. Причините за нарастването на цезаровите сечения са както чисто медицински, така и от организационен и юридически характер. Узаконяването на желанието на пациентките, свързано с начина на раждане, няма да доведе до рязко повишаване на процента на цезаровите сечения.
Обсъждане
В наше време се счита, че процентът на цезаровите сечения спрямо нормалните раждания в развитите страни е твърде висок и би било добре да бъде намален. Като отговор на това твърдение може да се изтъкне фактът, че оптималният процент на тази интервенция все още е недоказан (въпреки,че СЗО препоръчва честота на SC от 10-15%) и ниското равнище на цезаровите сечения не е задължително синоним на качество в акушерството.
Увеличеният риск от майчина смъртност, свързана с операцията, е основната причина някои колеги да желаят да ограничат С-секциите. От друга страна в общественността битува мнението, че С-секциото е безопасна операция предвид отличните ни резултати и техническия прогрес на медицината в последните 20-30 години .
За 30 години в световен мащаб процентът на SC се е увеличил 3-4 пъти от 4% на повече от 16%.
В Швейцария, Франция и Великобритания процентът на цезаровите сечения е около 20%, в Канада около 23%, в САЩ около 30%, в Австралия около 35%(9,20). Бразилия е световен шампион по цезаровите сечения. Съгласно данните, публикувани от Федералния съвет по медицина /бр.84 от август 1997г./, националният процент на цезаровите сечения е 37.4%, а в Рио де Жанейро достигат до 80%. Според едно друго проучване от 1999г. (13) процентът на цезаровите сечения в Латинска Америка е пряко свързан с доходите на населението - колкото са по-високи, толкова повече секции се правят. Значително по-висок е цезаризма в частните болници.
Националната честота на SC за България е 12.3% за 2001г.(1).
В гр.Стара Загора за периода 1994-2004 са станали 21 133 раждания от които 2 774 абдоминални. На територията на града функционира едно единственно родилно отделение, което се обслужва от едни и същи акушерки, но от лекари от 2 различни болници - МБАЛ-АД и МБАЛ-ЕАД (университетска). Анализът на данните показва, че за изминалия период процентът на цезаровите сечения в МБАЛ-АД се е увеличил почти 2 пъти като за последните 6-7 години трайно се движи около 15%.
кликнете върху графиката, за да я видите я разгледате
От друга страна се наблюдава устойчива тенденция за покачване на равнището на цезаровите сечения в МБАЛ-ЕАД (университетска) които надхвърлят 25% за последните години. Липсват данни за концентриране на някаква по-различна патология в университетската болница в сравнение с общинската.
От казаното до тук е видно, че процентът на цезаровите сечения има глобална тенденция да се увеличава.
Един от основните мотиви на противниците на цезаровото сечение по желание е, че то ще повиши чувствително вече достатъчно високата честота на операцията. В търсене на аргументи за и против това твърдение анализирахме причините за повишаването на честотата на SC в достъпната ни литература.
Медицинските причини влияещи върху процента на цезаровите сечения са общоизвестни и достатъчно анализирани от Проф.А.Димитров(1). Други автори търсят влиянието на организацията на работата върху честотата на цезаровите сечения.
Трудовия стаж на гинеколога е според Goer(7) втория по важност фактор след паритета на пациентката влияещ върху % на SC.
Присъствието на анестезиолог по време на дежурствата намалява чувствително честотата на SC докато липсата на такъв ги увеличава(
.
Разположението на операционната зала в зависимост от родилната е важен фактор - когато те са на един етаж честотата на SC е значително по-малка.
Едно англииско проучване показва, че рискът да се роди чрез SC е значително по-голям от Понеделник до Четвъртъкq отколкото през уикенда или в часовете от 0 до 6ч.
Ако раждането се дирижира от акушерки, процентът на SC е значително по-малък според едно американско проучване.
Статутът на лечебното заведение също е от значение - честотата на SC е значително по-голям в частните болници, отколкото в държавните(10).
Равнището на неонатологичната помощ също има влияние - колкото по-високо е то, толкова процента на SC е по-малък.
Необмислените управленчески решения също влияят върху процента на цезаровите сечения. В МБАЛ-АД Стара Загора например от 2 месеца е забранен достъпа на акушер-гинеколозите до родилна зала в извънграфично време, което доведе до драстично увеличение на % на цезаровите сечения.
В последните години и в нашата страна се появи нова причина - юридическият риск в контекста на зачестяващите съдебни дирения срещу лекарите. В англосаксонските страни това е чест мотив за извършване на SC. Колегите наричат тази практика с термина Дефанзивна медицина - В« Defensive Medecine В» в основата на която е т.н. Принцип на предпазливостта- principe de prеcaution, precautionary principle, Vorsorgeprinzip.Според този принцип при липса на сигурни научни данни, съществуването на риск за настъпване на тежко или необратимо увреждане налага вземането на предпазни мерки, позволяващи да се избегне увреждането като гаранция срещу потенциалните рискове, които не са все още достъпни до нашето познание.
Нито един колега не е бил осъден за злоупотреба с SC, но много са жалбите за неизвършване на такова.
През 2004 г. във Франция е проведена една интересна анкета между 387 акушер-гинеколози(16).
На въпроса съгласявате ли се с пациентката, когато тя желае оперативно раждане, само 18% от колегите отказват.
Като основна причина за приемане желанието на пациентката 37% посочват уважение към избора на бременната а за 35% значение има риска от юридически последствия за самите тях.
49% от колегите считат, че извършването на SC по принцип ги предпазва от юридически усложнения, а 98% са убедени, че рискът от тези усложнения е фактор, допринасящ за увеличението на абдоминалните раждания във Франция.
За първи път през 1985г. в една статия на Feldman(5) се заговаря за цезарово сечение по желание. Жените живеят по-дълго от преди и имат по-малко деца -факти, които увеличават значението на уринарните смущения и обезсилват аргументите свързани с последващите бременности.
За първи път във Великобритания, а по-настоящем и в други европейски страни върви дори рекламна кампания в медиите за цезаровите сечения под слогана В« Saving the love channel В» и caesarean section is safer than ever before.
През 1996г. в италианската област Ancane излиза закон, засягащ правата на бременната жена, който гарантира активното участие на пациентките в решението за избор за начин на раждане. От появяването на този закон до момента абдоминалните раждания по желание представляват не повече от 4% от всички извършени цезарови сечения.
Привържениците на цезаровите сечения по желание изтъкват редица медицински причини като превенцията на уринарни и анални смущения, намаляването на честотата на интрапарталните асфиксии и еволюцията на техниката на операцията.
В една анкета между акушер-гинеколожките от Лондон(2) се отчита, че 31% от тях желаят да родят чрез SC без медицински причини, като основната изтъквана причина е страха от перинеални увраждания при вагиналното раждане.
Hildingsson (12) в едно проспективно проучване между 3300 бременни жени в Швеция посочва, че само 8.2% от тях желаят да родят чрез SC. За Ирландия този процент е съответно 2%.
В една on-line анкета проведена в сайта BG-Mamma измежду жени родили в чужбина, само 6% споделят, че са родили чрез SC по желание.
Проведохме on-line анкета измежду 286 български жени на които им предстои раждане като акцентирахме върху проблема за обезболяване на раждането. Въпреки това само 38% от анкетираните жени са склонни да родят чрез SC по желание, ако съществува повече от една алтернатива.
На въпрос "Ако Ви предстои раждане и може да избирате, какво бихте предпочели?" 38% от жените посочват отговор SC, 40% - нормално раждане с обезболяване и 22% - нормално раждане с минимална лекарска намеса.
А на въпроса "Ако в болницата, в която Ви предстои да раждате, не се практикува обезболяване на раждането, какво бихте предпочели?", 52% посочват като отговор "Нормално раждане", а 48% - SC.
Изводи
Проблемът за цезарово сечение по желание не е само въпрос на право на избор, но и трябва да ни накара да се замислим за качеството на медицинските ни услуги в родилна зала. Намаляването на броя на цезаровите сечения ще дойде от оптимизиране на административните актове, от повишаването на сигурността и подобряване на условията при вагиналното раждане . C-секцио по желание отдавна е реалност - всички ние извършваме такива операции. Дошло е времето да го узаконим.
Д-р Иван Трифонов д.м. МБАЛ-АД Стара Загора
Резюме
Заедно с еволюцията на обществото като цяло се променя и връзката лекар-пациент. Правото на избор би трябвало да играе основна роля в женското здравеопазване, защото представлява основно социално и конституционално право.
Авторите анализират повишаващата се честота на цезаровите сечения в Стара Загора, България и света и посочват организационните фактори, които й влияят. Използвани са on-line анкети между лекари и пациенти.
Прави се изводът, че е по-добре да съществува индикацията цезарово сечение по желание на пациентката, отколкото да се извършват абдоминални раждания с измислени индикации.
Ключови думи :
C-section, Cesarienne sur demande,Caesarean delivery on demand,Elective Caesarean delivery, Caesarean section.
Въведение
Преди години пациентите идваха при лекарите със своите оплаквания, лекарят поставяше диагнозата и даваше своите препоръки за лечение които обикновено се приемаха без въпроси. Този патерналистичен подход е вече минало. Все повече зачестяват случаите, при които още на първото посещение в ЖК пациентките предлагат свой собствен план за раждане, включително предпочитанията им за анестезия, епизиотомия, форцепс, цезарово сечение и хранене на новороденото. )
Заедно с еволюцията на обществото като цяло се променя и връзката лекар-пациент. Пациентите все повече изискват да бъдат интегрирани в процеса на вземане на медицински решения и ние трябва да сме доволни от тази промяна, даже когато тя е свързана с някои неудобства за лекаря. Трябва да отбележим, че във всички анкети, реализирани по този повод, удовлетворението на пациента е директно свързано с неговото усещане за участие във вземането на решения за лечебния процес.
Правото на избор би трябвало да играе основна роля в женското здравеопазване, защото представлява основно социално и конституционално право.
Защо пациентът да има право да откаже даден терапевтичен акт, а да няма право да избира такъв?
Защо жените да имат право да прекъснат бременност по желание, а да нямат право да избират начина на раждане?
Проблемът за цезаровото сечение по желание на пациентката не може да бъде разглеждан отделно от проблема за все по-широкото прилагане на интервенцията в световен мащаб.
Цел на проучването
Да се анализира честотата на цезаровите сечения в Стара Загора, България и света. Да се анализира опита на развитите страни по въпроса за абдоминално раждане по желание на пациентката в достъпните ни материали. Да се проучи мнението на пациентките и мнението на колегите.
Материал и методи
Проучени са публикации в различни списания по темата цитирани в Medline, Сochrane library ,Nature,Science, Lancet,GyneWeb и др. Използвани са ключовите думи C-section, Cеsarienne sur demande, Caesarean delivery on demand, Elective Caesarean delivery, Caesarean section. Анкетирани са On line жени, на които им предстои раждане. Приведени са данни от анкета на вече родили жени в България и чужбина. Използвани са данни от анкета на тема Цезарово сечение и юридически рискове проведена през 2004 г. между 387 френски акушер-гинеколози. Направен е ретроспективен анализ на честотата на цезаровите сечения в гр.Стара Загора за период от 11г.
Резултати
Процентът на абдоминалните раждания спрямо вагиналните има тенденция да нараства в световен мащаб. Нашата страна и в частност гр.Стара Загора не прави изключение. Причините за нарастването на цезаровите сечения са както чисто медицински, така и от организационен и юридически характер. Узаконяването на желанието на пациентките, свързано с начина на раждане, няма да доведе до рязко повишаване на процента на цезаровите сечения.
Обсъждане
В наше време се счита, че процентът на цезаровите сечения спрямо нормалните раждания в развитите страни е твърде висок и би било добре да бъде намален. Като отговор на това твърдение може да се изтъкне фактът, че оптималният процент на тази интервенция все още е недоказан (въпреки,че СЗО препоръчва честота на SC от 10-15%) и ниското равнище на цезаровите сечения не е задължително синоним на качество в акушерството.
Увеличеният риск от майчина смъртност, свързана с операцията, е основната причина някои колеги да желаят да ограничат С-секциите. От друга страна в общественността битува мнението, че С-секциото е безопасна операция предвид отличните ни резултати и техническия прогрес на медицината в последните 20-30 години .
За 30 години в световен мащаб процентът на SC се е увеличил 3-4 пъти от 4% на повече от 16%.
В Швейцария, Франция и Великобритания процентът на цезаровите сечения е около 20%, в Канада около 23%, в САЩ около 30%, в Австралия около 35%(9,20). Бразилия е световен шампион по цезаровите сечения. Съгласно данните, публикувани от Федералния съвет по медицина /бр.84 от август 1997г./, националният процент на цезаровите сечения е 37.4%, а в Рио де Жанейро достигат до 80%. Според едно друго проучване от 1999г. (13) процентът на цезаровите сечения в Латинска Америка е пряко свързан с доходите на населението - колкото са по-високи, толкова повече секции се правят. Значително по-висок е цезаризма в частните болници.
Националната честота на SC за България е 12.3% за 2001г.(1).
В гр.Стара Загора за периода 1994-2004 са станали 21 133 раждания от които 2 774 абдоминални. На територията на града функционира едно единственно родилно отделение, което се обслужва от едни и същи акушерки, но от лекари от 2 различни болници - МБАЛ-АД и МБАЛ-ЕАД (университетска). Анализът на данните показва, че за изминалия период процентът на цезаровите сечения в МБАЛ-АД се е увеличил почти 2 пъти като за последните 6-7 години трайно се движи около 15%.
кликнете върху графиката, за да я видите я разгледате
От друга страна се наблюдава устойчива тенденция за покачване на равнището на цезаровите сечения в МБАЛ-ЕАД (университетска) които надхвърлят 25% за последните години. Липсват данни за концентриране на някаква по-различна патология в университетската болница в сравнение с общинската.
От казаното до тук е видно, че процентът на цезаровите сечения има глобална тенденция да се увеличава.
Един от основните мотиви на противниците на цезаровото сечение по желание е, че то ще повиши чувствително вече достатъчно високата честота на операцията. В търсене на аргументи за и против това твърдение анализирахме причините за повишаването на честотата на SC в достъпната ни литература.
Медицинските причини влияещи върху процента на цезаровите сечения са общоизвестни и достатъчно анализирани от Проф.А.Димитров(1). Други автори търсят влиянието на организацията на работата върху честотата на цезаровите сечения.
Трудовия стаж на гинеколога е според Goer(7) втория по важност фактор след паритета на пациентката влияещ върху % на SC.
Присъствието на анестезиолог по време на дежурствата намалява чувствително честотата на SC докато липсата на такъв ги увеличава(
. Разположението на операционната зала в зависимост от родилната е важен фактор - когато те са на един етаж честотата на SC е значително по-малка.
Едно англииско проучване показва, че рискът да се роди чрез SC е значително по-голям от Понеделник до Четвъртъкq отколкото през уикенда или в часовете от 0 до 6ч.
Ако раждането се дирижира от акушерки, процентът на SC е значително по-малък според едно американско проучване.
Статутът на лечебното заведение също е от значение - честотата на SC е значително по-голям в частните болници, отколкото в държавните(10).
Равнището на неонатологичната помощ също има влияние - колкото по-високо е то, толкова процента на SC е по-малък.
Необмислените управленчески решения също влияят върху процента на цезаровите сечения. В МБАЛ-АД Стара Загора например от 2 месеца е забранен достъпа на акушер-гинеколозите до родилна зала в извънграфично време, което доведе до драстично увеличение на % на цезаровите сечения.
В последните години и в нашата страна се появи нова причина - юридическият риск в контекста на зачестяващите съдебни дирения срещу лекарите. В англосаксонските страни това е чест мотив за извършване на SC. Колегите наричат тази практика с термина Дефанзивна медицина - В« Defensive Medecine В» в основата на която е т.н. Принцип на предпазливостта- principe de prеcaution, precautionary principle, Vorsorgeprinzip.Според този принцип при липса на сигурни научни данни, съществуването на риск за настъпване на тежко или необратимо увреждане налага вземането на предпазни мерки, позволяващи да се избегне увреждането като гаранция срещу потенциалните рискове, които не са все още достъпни до нашето познание.
Нито един колега не е бил осъден за злоупотреба с SC, но много са жалбите за неизвършване на такова.
През 2004 г. във Франция е проведена една интересна анкета между 387 акушер-гинеколози(16).
На въпроса съгласявате ли се с пациентката, когато тя желае оперативно раждане, само 18% от колегите отказват.
Като основна причина за приемане желанието на пациентката 37% посочват уважение към избора на бременната а за 35% значение има риска от юридически последствия за самите тях.
49% от колегите считат, че извършването на SC по принцип ги предпазва от юридически усложнения, а 98% са убедени, че рискът от тези усложнения е фактор, допринасящ за увеличението на абдоминалните раждания във Франция.
За първи път през 1985г. в една статия на Feldman(5) се заговаря за цезарово сечение по желание. Жените живеят по-дълго от преди и имат по-малко деца -факти, които увеличават значението на уринарните смущения и обезсилват аргументите свързани с последващите бременности.
За първи път във Великобритания, а по-настоящем и в други европейски страни върви дори рекламна кампания в медиите за цезаровите сечения под слогана В« Saving the love channel В» и caesarean section is safer than ever before.
През 1996г. в италианската област Ancane излиза закон, засягащ правата на бременната жена, който гарантира активното участие на пациентките в решението за избор за начин на раждане. От появяването на този закон до момента абдоминалните раждания по желание представляват не повече от 4% от всички извършени цезарови сечения.
Привържениците на цезаровите сечения по желание изтъкват редица медицински причини като превенцията на уринарни и анални смущения, намаляването на честотата на интрапарталните асфиксии и еволюцията на техниката на операцията.
В една анкета между акушер-гинеколожките от Лондон(2) се отчита, че 31% от тях желаят да родят чрез SC без медицински причини, като основната изтъквана причина е страха от перинеални увраждания при вагиналното раждане.
Hildingsson (12) в едно проспективно проучване между 3300 бременни жени в Швеция посочва, че само 8.2% от тях желаят да родят чрез SC. За Ирландия този процент е съответно 2%.
В една on-line анкета проведена в сайта BG-Mamma измежду жени родили в чужбина, само 6% споделят, че са родили чрез SC по желание.
Проведохме on-line анкета измежду 286 български жени на които им предстои раждане като акцентирахме върху проблема за обезболяване на раждането. Въпреки това само 38% от анкетираните жени са склонни да родят чрез SC по желание, ако съществува повече от една алтернатива.
На въпрос "Ако Ви предстои раждане и може да избирате, какво бихте предпочели?" 38% от жените посочват отговор SC, 40% - нормално раждане с обезболяване и 22% - нормално раждане с минимална лекарска намеса.
А на въпроса "Ако в болницата, в която Ви предстои да раждате, не се практикува обезболяване на раждането, какво бихте предпочели?", 52% посочват като отговор "Нормално раждане", а 48% - SC.
Изводи
Проблемът за цезарово сечение по желание не е само въпрос на право на избор, но и трябва да ни накара да се замислим за качеството на медицинските ни услуги в родилна зала. Намаляването на броя на цезаровите сечения ще дойде от оптимизиране на административните актове, от повишаването на сигурността и подобряване на условията при вагиналното раждане . C-секцио по желание отдавна е реалност - всички ние извършваме такива операции. Дошло е времето да го узаконим.
Д-р Иван Трифонов д.м. МБАЛ-АД Стара Загора