НАЦИОНАЛНА ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КАСА
София 1407, ул. “ Кричим” 1











ПРОГРАМА
ЗА ЛЕЧЕНИЕ НА БЕЗПЛОДИЕ ПРИ ЖЕНАТА



















УВОДНА ЧАСТ

Асистираните репродуктивни технологии са съвкупност от клинични и биологични процедури, които позволяват зачеване ин витро (IVF), ICSI, трансфер на ембриони и изкуствена инсеминация. С тяхна помощ може да се роди дете в семейство, в което е невъзможно да се постигне бременност по друг начин.
Ин витро оплождането (IVF) е метод, при който в лабораторни условия яйцеклетките на съпругата се събират със сперматозоиди на нейния съпруг, за да се оплодят. Получените ембриони се прехвърлят в матката на съпругата или се замразяват (криопрезервация). Методът ICSI е подобен на метода IVF, но при него в яйцеклетката се инжектира сперматозоид с помощта на специална техника. И при двата метода е възможно използването на донорски сперматозоиди или яйцеклетки след подписване на съответните документи от двамата партньори.
IVF се извършва на следните етапи:
1. Контролирана овариална хиперстимулация и мониториране на цикъла.
 Чрез стимулиране на овулацията с гонадотропни хормони лекарският екип контролира зреенето на яйцеклетките и повишава шанса за добиване на повече от една годни за оплождане яйцеклетки. Стимулацията се следи стриктно под ехографски контрол и дозите се индивидуализират за всяка жена Отговорът на стимулацията за зреещите фоликули е индивидуален при всяка пациентка.
2. Пункция на фоликулите под ултразвуков контрол.
 Процедурата се извършва на 36-ти час след апликацията на β hCG препарат. Извършва се под ултразвуков контрол в стерилни условия, престой в здравното заведение под лекарски контрол. Преди процедурата задължително е извършването на предоперативни изследвания и прегледи
3. Получаване на сперматозоиди.
4. Събиране на яйцеклетките и сперматозоидите в лаборатория и осигуряване на условия за оплождане и ранен растеж на ембриона.
 Сперматозоидите се обработват през различни среди, за да се подберат най-подходящите от тях. Тези селектирани сперматозоиди се поставят заедно с яйцеклетките в подходяща хранителна среда при температура 37°С в инкубатор в стерилни условия и при 5% СО2. Остават там до пет дни след пункцията на фоликули, като периодично се прави оценка дали е настъпило оплождане и как протича деленето на вече получения ембрион
 Разликата в провеждането на ICSI в сравнение с IVF се състои в директното въвеждане на един сперматозоид в яйцеклетката. Манипулацията се извършва с помощта на микроигла под микроскопски контрол с помощта на микроманипулатор. Процедурата се извършва при двойки, при които броят на сперматозоидите е силно намален и спонтанно оплождане на яйцеклетките е невъзможно. ICSI се прави и при двойки, при които сперматозоидите нямат оплодителна способност или при мъже с азооспермия, тогава сперматозоидите се взимат директно от епидидима или тестиса. След оплождането яйцеклетките се поставят в подходяща среда в инкубатор и тяхното развитие се наблюдава периодично
5. Трансфер на ембрионите в матката.
 При тази процедура с помощта на направен за целта катетер, през маточната шийка, развиващите се ембриони се вкарват в маточната кухина, което e и краят на медицинската част на процедурата.



КРИТЕРИИ ЗА ВКЛЮЧВАНЕ НА ЗЗОЛ В ПРОГРАМАТА

Тези процедури се явяват като метод за лечение на стерилитета без алтернатива при:

1. Двустранна, пълна или частична обтурация на маточните тръби, доказана с ХСГ (хистеросалпингография) или ЛС (лапароскопия).
2. Мъжки фактор с наличие на поне два от следните критерии във всяка от задължително две спермограми в два различни центъра и направени от ембриолог със съответната квалификация:
- обем на еякулата 1 ml и по-малко;
- 20 млн./ml и по-малко сперматозоидна концентрация;
- 40% и по-малко прогресивно подвижни сперматозоиди;
- 14% и по-малко с нормална морфология сперматозоиди по стриктните
критерии на Крюгер;
- хеми-зона тест 35 и по-малко (HZA);
- доказани спермоантитела (при мъжа и/или жената);
- липса на сперматозоиди в еякулата и доказани витални при биопсия на тестисите;
3. ЛУФ-синдром, доказан поне 3 цикъла с ултразвук и приложено принтер разчитане;
4. Тежка форма на ендометриоза (III – V ст.), доказана с лапароскопия (или –томия ), деструктирала в значителна степен аднексите и лекувана медикаментозно;
5. Стерилитет с продължителност една година и шест мeсeца при възраст на жената 34 години и по-малко и неуспех от други конвенционални методи за лечение на стерилитета в продължение на 12 месеца;
6. Стерилитет с продължителност шест месеца при възраст на жената 35 години и повече и неуспех от други конвенционални методи за лечение на стерилитета в продължение на 6 месеца;

Забележка: Препоръчителната възраст на жените, включени в програмата за лечение е от 18 до 40 год. включително (предвид оптимални резултати от терапията).



ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕН АЛГОРИТЪМ

Най-широко приложение имат фармакотерапевтични протоколи, включващи гонадотропни медикаменти и аналози на гонадолиберина по следните схеми :
1. Дълъг (Long) протокол;
2. Къс (Short) протокол;

1. Дълъг протокол

Видове прилагани медикаменти:

1.1 Агонисти на гонадолиберина

Triptorelin acetate (Dipheriline, Decapeptyl) – amp. 0,1 mg s.c.
Очаквана средна курсова доза – 20 ампули

Или

Triptorelin acetate (Dipheriline,Decapeptyl) – amp. 3,75 mg i.m.
Очаквана средна курсова доза – 1 ампула

1.2 Гонадотропни хормони

1.2.1 Folitropin alfa (Gonal F) – amp. 75 IU, 150 IU ;
1.2.2 Puregon – amp. 50 IU, 100 IU
Очаквана средна курсова доза – 2250 IU

1.3 β-hCG
1.3.1 Pregnyl – amp. 5000 IU
Очаквана курсова доза – 4 ампули
1.3.2 Pregnyl – amp. 1500 IU
Очаквана курсова доза – 4 ампули






2. Къс протокол

Видове прилагани медикаменти:

2.1 Агонисти на гонадолиберина

Triptorelin acetate (Dipheriline Decapeptyl) – amp. 0,1 mg. s.c.
Очаквана средна курсова доза – 10 ампули

2.2 Гонадотропни хормони

2.2.1 Folitropin alfa (Gonal F) – amp.75 IU, 150 IU
2.2.2 Puregon – amp. 50 IU, 100 IU
Очаквана средна курсова доза – 1800 IU

2.3 β-hCG
2.3.1 Pregnyl – amp. 5000 IU
Очаквана курсова доза – 4 ампули

2.3.2 Pregnyl – amp. 1500 IU
Очаквана курсова доза – 4 ампули


Цялата продължителност на процеса е между две или три седмици.


ПЕРИОДИЧНОСТ НА КОНТРОЛНИТЕ ПРЕГЛЕДИ

Прегледът на жената преди започване на процедурата е задължителен, както и наборът задължителни изследвания
В хода на самата стимулация се извършват периодични прегледи за индивидуализиране на дозите и избиране на момента на пункцията
Преглед се извършва преди и след пункцията
Прегледи се извършват преди трансфера и след него според преценката на лекуващия лекар


НЕОБХОДИМИ МЕДИКО-ДИАГНОСТИЧНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ В ХОДА НА ЛЕЧЕНИЕТО

Набор от изследвания, предхождащи контролираната овариална хиперстимулация и пункция на фоликули

При жената:
- преглед и преценка за лечение;
- клинико-лабораторни изследвания (кръвна група, ПКК, СУЕ, показатели на хемостазата, биохимия);
- определяне на влагалищната чистота;
- изследване на базални серумни хормонални нива;
- ехография на малък таз;
- разширени изследвания и консултации по индикации;

При мъжа:
- изследване на еякулат;
- разширени изследвания и консултации по индикации;

При двамата партньори:
- HIV, Wass, HBsAg, HCV;

В хода на процедурата се изследват нивата на гонадотропните хормони.


НЕОБХОДИМИ ДОКУМЕНТИ

1. Молба (свободен текст) до директора на РЗОК на територията, на която ЗЗОЛ е направило избор на ОПЛ
2. Епикриза от оперативната интервенция (лапароскопия или лапаротомия), доказваща обтурацията или липсата на маточни тръби и/или хистеросалпингография, доказваща същото
3. Експертно становище за необходимостта от лечение с дадения лекарствен продукт
4. Две спермограми в два различни центъра и направени от ембриолог със съответната квалификация, при наличие на мъжки фактор. При нормални параметри е достатъчна и една.
5. Направени всички предварителни изследвания, посочени по-горе в програмата
6. Принтерни разпечатки за липса на руптура на фоликула (за три цикъла) при наличие на ЛУФ-синдром
7. При наличие на ендометриоза – всички документи изисквани от НЗОК при ендометриоза, както и експертно становище за нейния стадий и документ за проведено лечение преди започване на процедурата по асистирана репродукция
8. “Протокол за предписване на лекарства, заплащани от НЗОК/РЗОК” – обр. МЗ-НЗОК №1
9. Декларация за съгласие с изискванията за лечение по програмата


Всички документи се приемат в РЗОК след задължителна проверка за непрекъснати здравноосигурителни права.




ЛЕЧЕБНО ЗАВЕДЕНИЕ, В КОЕТО СЕ ДИАГНОСТИЦИРА ЗАБОЛЯВАНЕТО, ПРЕДЛАГА СЕ ТЕРАПИЯТА И СЕ ИЗВЪРШВА ОЦЕНКА НА ЕФЕКТИВНОСТТА НА ПРОВЕДЕНОТО ЛЕЧЕНИЕ


1) Медицински Център "Репродуктивно Здраве, София

2) Медицински Център "Репробиомед", София

3) Акушеро-гинекологичен Център "Димитров", София

4) Ин витро Медицински Център "Братя Тодорови", София

5) Отделение по IVF, 1-ва АГ "Св.София", София

6) Център по репродуктивна медицина и оплождане ин витро, София

7) Медицински център "Технобиоасист", София

8) Медицински Център "ОЛИМЕД', Варна

9) Център по АРТ, СБАЛАГ - Варна

10) СБАЛАГ "Майчин дом", Варна

11) Медицински център "Бора", Пловдив



Настоящата програма е разработена на основание и по реда на чл. 52 ал. 1 и ал. 2 от НРД-2005 със съдействието на консултанта на НЗОК по акушерство и гинекология проф. д-р Станимир Кюркчиев и е съгласувана с БЛС.