В арсенала на съвременния анестезиолог има няколко вида обезболяващи, които се използват при раждане. Но най-често в практиката се прибягва до епидурална анестезия. Този избор е напълно оправдан. Отработената методика, съвременните инструменти, прилагането на нови обезболяващи вещества и антимикробни препарати за обработка на кожата, където ще се направи упойката, правят този вид анестезия широко достъпен и достатъчно безопасен. В развитите страни епидуралната упойка се прилага като стандартен метод за обезболяване и при естествено раждане, и при цезарово сечение. В сравнение с други начини да обезболяване тя има много преимущества.
На първо място тя е ефективен метод, при който родилката остава в съзнание. Второто преимущество е, че тя оказва разпускащо действие на шийката на матката. Освен това в случай на родова дейност, при която мускулните влакна на матката се съкращават неритмично, тя е способна да окаже координиращо влияние. Най-накрая епидуралната анестезия, както доказват практическите наблюдения, оказва минимално въздействие на плода.

Механизма на обезболяване

За да разберем как действа епидуралната анестезия е необходимо да обясним с няколко думи особеностите на човешката анатомията.
Както е известно костният мозък в гръбначния стълб е разположен в канал и обвит с няколко пласта тъкани. От мозъка до другите органи в човешкото тяло съществуват нерви  като неразривна част от гръбначния мозък. Предните окончания отговарят за съкращаването на мускулите за движение, а задните за чувствителността, в това число и болезнеността. Нервните окончания излизат от твърдата мозъчна обвивка в епидуралното пространство, където от всички страни са заобиколени от мастна тъкан. Именно в това пространство се въвежда обезболяващото вещество.

Приложение:
Понякога епидуралното пространство се нарича перидурално. Думите перидурален или епидурален произлизат от латинското dura mater твърда мозъчна обвивка, epi означава над, peri - около.
Защо процедурата, въздействаща на дял на централната нервна система  гръбначния мозък, е относително безопасна?
Иглата на анестезиолога не достига гръбначния мозък и, естествено, не прониква в него. Обезболяващото вещество се въвежда в чувствителните задни окончания и ако влияе на предните двигателни окончания, то това влияние е незначително /родилките обикновено съхраняват способността си самостоятелно да се движат, въпреки че понякога имат усещане за умора в краката  това зависи от лекарственото вещество/. Обезболяващото вещество, въведено в епидуралното пространство, отива в кръвта много бавно. Черният дроб успява да обезвреди лекарството още преди концентрацията му в кръвта да стане висока и да повлияе на детето.

Как прилагат епидуралната анестезия

Жената сяда или ляга на хълбок, извива гърба си /в това положение, в което понякога застават раздразнените котки и при което се увеличава разстоянието между отделните прешлени/. Преди да се направи упойката мястото се третира с антибактериална и обезболяваща кожата субстанция.

Обезболяването на кожата и подкожната тъкан става по пътя на въвеждане на анестетик с помощта на тънка игла. Но доколкото проникването на иглата през кожата само по себе си не е прекалено травмиращо, инжектирането не се обезболява.
След това лекарят със специална игла прониква между отделните прешлени на равнището на  кръста. За да се убеди, че иглата действително е попаднала в епидуралното пространство, той прави специална проба.
Лекарят придърпва спринцовката към себе си, проверявайки не постъпва ли в него кръв /това може да се случи, ако е засегнат кръвоносен съд/ или гръбначна течност /това ще е знак, че иглата е попаднала в гръбначно-мозъчния канал/. След това чрез иглата се провира тънък катетър до равнището на тези окончания на гръбначния мозък, които отговорят за чувствителността на болка за органите в коремната област и таза. След това иглата се маха, катетъра се закрепва на гърба с помощта на лейкопласт и се поставя специална клапа за пропускане на лекарства. Жената се поставя на гръб. За да се провери правилно ли е поставен катетъра и няма ли родилката алергия към лекарствата се въвежда пробна доза упойка. След това се влива и основната доза от лекарството. Допълнително се поставя упойка на порции в зависимост от силата на болката или на 30-минутни интервали. Всеки път при вливането на ново количество от лекарството родилката се преглежда от акушерка.
Няколко минути след вливането на препарата родилката започва да чувства топлина и слабост в краката. Ако матката се е свивала неравномерно след началото на процедурата много често се наблюдава нормално пълноценно съкращаване, ускорява се процеса на разкритие на шийката на матката. Повишава се артериалното налягане и се стабилизира количеството спазми на съдовете, заради което този метод се препоръчва на болни от артериална хипертензия, исхемична болест и някои видове порок на сърцето. При нормално кръвно налягане, за да се предотврати евентуалното понижаване, родилката се поставя на системи с безвреден за бебето разтвор, чиято роля е да увеличи обема на кръвта.

Поддържането нивото на кръвното налягане в организма обезпечава тонуса на съдовете и пълнотата им с кръв. Също така, в резултат на поставената епидурална анестезия, тонуса на кръвоносните съдове се снижава и поради това се налага да се увеличи течността, за да се запази нивото на кръвното налягане. Преди завършването на първия период на раждането обезболяването се преустановява: възстановяването на чувствителността помага за развитието на нормални напъни. В някои страни се прилага обезболяване през първия и втория период на раждането, но в Русия е прието да се обезболява само в първия период. Причината е в това, че под въздействието на упойката през втория период често се удължава самото раждане, а понякога се стига и до хирургическа интервенция. Шевовете се правят след вливането на упойка. В течение на два часа след раждането майката се намира под наблюдение на анестезиолога и акушерката. Преди жената да се премести от родилна зала катетъра се сваля.

Като правило епидуралната анестезия се прилага при планово проведено цезарово сечение. Трябва да се отбележи, че при този вид упойка родилката се намира в пълно съзнание до самата поява на бебето. Когато лекарите зашиват разреза майката бива упоена със сънотворни препарати. Ако жената се бои от операции то би могло да бъде приспана още в началото на раждането. При това не е необходимо да се извърши изкуствено обдишване на дробовете /като при наркозата/, а се снижава риска от усложнения, свързани с белия дроб. По тази причина епидуралната анестезия се препоръчва при болни от хроничен бронхит, бронхиална астма и др. След завършването на операцията в епидуралното пространство се влива разтвор на наркотичен препарат. В резултат на това жената не усеща болката от разреза и манипулациите в продължение на шест до десет часа.

От епидуралното пространство наркотикът отива в кръвта толкова бавно и образува толкова ниска концентрация, че няма ефект върху бебето, което майката слага на гръдта си 10-12 часа след раждането. В някои клиники детето се слага върху майчината гръд още преди затварянето на операцията, в този случай наркотикът не действа негативно на бебето, защото се влива непосредствено преди затварянето на операцията. По време на прилагането на упойката, а така също и едно денонощие след раждането жената е длъжна да остане на легло.
Съвременните препарати, които се използват за анестезията, като правило не предизвикват алергични реакции, имат силен обезболяващ ефект и са практически безвредни. При раждане по естествен начин лекарствата са с кратко действие, когато се налага оперативна намеса се използват препарати с дълготрайно действие. Основното упойващо вещество в първия случай е лидокаин /до 1 час/, а бавнодействащото е бупивакаин /3 часа/.

Противопоказания и усложнения

Провеждането на епидурална анестезия е недопустимо при състояние на еклампсия, нарушено съсирване на кръвта, гнойни кожни рани на гърба, сепсис, травми на главния и гръбначния мозък, високо вътрешночерепно налягане, мигрена, алергии към използваните анестетици.
Относителни противопоказания се считат заболяванията на нервната система, при които е наложително да се направи допълнителна консултация с лекар.
Какви усложнения могат да възникнат?
1. Главоболие. Обикновено се появява на първия до третия ден след раждането като резултат от повреждането на твърдата мозъчна обвивка и  изтичането на гръбначно-мозъчна течност в епидуралното пространство. Може да продължи една до две седмици, понякога се наблюдава и шест седмици. Лечението включва режим на легло, успокояващи и обезболяващи средства, кофеин.
2. При нарушение на стерилността при манипулацията може да се появи възпаление на мястото на инжекцията, епидуралното пространство, кората на гръбначния мозък.
3. При вливането на основната доза препарат вместо в епидуралното пространство в гръбначно-мозъчния канал пациента може временно да загуби способността да се движи. Това усложнение не трае дълго.
4. При вливане на основната доза препарат в кръвоносен съд може да спадне артериалното налягане и да се наруши работата на сърцето.
5. Появяването на алергични реакции към лекарствата също са нежелан резултат.
При правилно проведена анестезия усложнения има рядко.

Трябва да кажем, че специалните научни изследвания на влиянието на тази упойка за бебето не са провеждани, но практиката показва, че въздействието е минимално. В същото време е вярно, че при  усложнения, настъпили в резултат от упойката, като ниско артериално налягане например, рискът да се наруши кръвообмена на плацентата е голям.
В заключение е добре да се спомене, че болката при раждане е усещане, позволяващо на жената да се ориентира в това, което се случва с нея, да действа така, както е необходимо. Също така е важно да се отбележи, че границата на поносимост към болка при отделните хора е различна и затова жените се чувстват по различен начин при раждане. Обичайната умерена болка не се нуждае от обезболяване. Страхът пред болката  това е реална психологическа причина и поражда затворен кръг, в който болката се предизвиква от страх, а страхът се усилва от болката. Това нерядко е причина за нарушен родов процес. И само в случаите, когато болката наистина е толкова силна, че притъпява всички други усещания или когато упойката е задължителна /например при цезарово сечение/ помощта на анестезиолога е незаменима.

Дмитрий Иванчин
Анестезиолог-реаниматолог,
главен лекар в Центъра по спешна медицинска помощ гр. Москва

по материали от руски сайтове
Превод от руски език: ивана